Begränsningar av förskrivningsrätten på klorokin och hydroxiklorokin – därför är det viktigt

Hamstring och felaktig förskrivning på grund av covid-19 kan göra att patienter med autoimmuna sjukdomar blir utan klorokin och hydroxiklorokin.

Under förra veckan beslutade Läkemedelsverket att införa en begränsning av förskrivningsrätten på klorokin och hydroxiklorokin så att endast läkare med vissa specialistkompetenser har rätt att skriva ut dessa läkemedel. Beskedet från Läkemedelsverket kommer efter att Reumatikerförbundet, Svensk Reumatologisk förening med flera, uppvaktat myndigheten och beskrivit sin oro för hur en brist på dessa läkemedel skulle drabba personer med reumatisk sjukdom.

Oron har gradvis utvecklats efter att det publicerats artiklar i både internationell och svensk press att läkemedlet hydroxyklorokin (Plaquenil) som utgör första linjens behandling för patienter med diagnosen systemisk lupus erythematousus (SLE) håller på att ta slut. Läkemedlet är i grunden en malariamedicin som tas i förebyggande syfte och som nu verkar användas på liknande sätt under rådande utbrott av det nya coronaviruset.

Det var den 21 mars i år som USAs president Donald Trump twittrade om hydroxyklorokin som ett potentiellt banbrytande läkemedel i behandlingen av det nya coronaviruset. Ställningstagandet baserades på två olika studier, en fransk som indikerade att hydroxyklorokin bromsar infektionen av viruset och en annan studie där forskare från Kina kunde se att patienter behandlade med hydroxyklorokin återhämtade sig snabbare från Covid-19 infektion. Som en effekt av twittrandet tog hydroxyklorokin slut på världsmarknaden.

Det finns en betydande risk att läkemedlet tar slut i Sverige, berättar han. Hydroxyklorokin är framförallt ett remissionsbevarande läkemedel, vilket innebär att patienter med till exempel SLE använder läkemedlet under lång tid med syfte att undvika skov. Utan behandling kan vissa patienter gå in i nya skov som kan få mycket allvarliga följder.

Problemet uppkom genom att det varit fri förskrivningsrätt på läkemedlet. Det betyder att varje läkare med förskrivningsrätt när som helst kan skriva ut receptet och man har sett en kraftig ökning av förskrivningar under de senaste veckorna. Det antyder att läkemedlet hamstras och används som profylax för Covid-19. Det är här Läkemedelsverkets beslut kommer ge effekt på tillgången av klorokin och hydroxiklorokin.

Om man bara behandlade patienter smittade med Covid-19 som är kritiskt sjuka skulle detta problem inte uppstått, fortsätter Per-Johan Jakobsson.

Att behandla varje kritiskt sjuk patient med hydroxiklorokin under en vecka skulle fortfarande göra att det totala behovet för SLE och Covid-19 kan tillgodoses med befintlig produktion. Men om tusentals människor börjar ta läkemedlet varje dag, då har vi en helt annan situation. Det finns ingen evidens att det fungerar i förebyggande syfte mot Covid-19. Sedan har ju alla läkemedel biverkningar så det är absolut inget vi rekommenderar, och inte heller om man har en mild variant av Covid-19 infektionen.

Agenturen som för läkemedlet i Sverige har gjort en större beställning som väntas om ungefär en månad. Även tillverkningskapaciteten har gått upp men det löser inte ett eventuellt akut problem. Alternativ behandling kan i stället vara klorokinfosfat. Det är inte helt okomplicerat att byta då klorokinfosfat är ett mer potent läkemedel med fler biverkningar, men möjligheten finns. Även för detta läkemedel har en ökad förskrivning skett och en det finns en risk för brist även av klorokinfosfat. Inom SRF har man arbetat på högvarv för att bidra till att lösa situationen.

Det har varit väldigt svårt att försöka påverka händelserna utan att istället förvärra situationen. Vi har ju inte velat gå ut med direktiv som skapar en ännu större hamstring och förskrivning, säger Cecilia Carlens som är ordförande i SRF.

Per-Johan Jakobsson fortsätter:

SRF försöker från professionens sida tillsammans med myndigheterna, att göra allt för att det inte ska uppstå en bristsituation för något av våra läkemedel. Vi försöker styra användandet så att alla patienter med reumatiska sjukdomar som behöver hydroxyklorokin ska få det.

Hur går ni tillväga?

Vi har arbetat med att försöka begränsa förskrivningsrätten så att det bara är läkare som är specialister inom de sjukdomstillstånd som är hjälpta av hydroxyklorokinbehandling skall kunna skriva ut medicinen, säger Per-Johan Jakobsson. Det handlar i så fall om reumatologer, barnreumatologer, hudläkare och nu också infektionsläkare.

Men byråkratin tar tid. Att detta beslut nu fattats av Läkemedelsverket är jätteviktigt. I kombination med begränsningen som nyligen gjordes av läkemedelsuttag kan tillgången till läkemedel för reumatiker tryggas.

I studier som nu görs världen över kan man även se att man testar med andra antireumatiska behandlingar mot Covid-19. Finns det risker att även andra läkemedel tar slut?

Det görs en del studier på Tocilizumab (RoActemra) och där har vi från SRFs sida gått ut till alla reumatologer och bett dem att övergå från intravenös beredning till subkutan beredning, förklarar Per-Johan Jakobsson.

Detta för att dels minska patienternas behov av kontakt med vården och därmed undvika smittorisk, dels för att spara på det läkemedel som finns ifall det kan behövas i behandlingen av den akuta lunginflammation som uppstår vid covid-19 infektion. Men återigen, de publicerade studierna är inte optimalt utförda så det är inte säkert att man kan se en verklig effekt, men vi följer hela tiden utvecklingen. Det pågår en Fas-II stuie i Italien och både Roche och Sanofi planerar Fas-III studier med placebokontroller.

Cecilia Carlens menar att även om det är en global brist på läkemedlet och svårt att förutsäga hur länge Covid-19 utbrottet håller i sig så hoppas hon att produktionen i fabrikerna ökar längre fram när verkningarna av det nya coronaviruset lugnar sig lite.

Samtidigt är det ganska många patienter som klarar sig utan behandling under en tid, hydroxyklorokin är inte livsavgörande för alla patienter, det behöver man komma ihåg. Sedan får vi se till att säkerställa att de patienter som verkligen behöver kan få tillgång till sin medicin på något sätt.

Våra doktorer är väl insatta i vilka patienter som det gäller så man bör föra en dialog med sin reumatolog, avslutar Cecilia Carlens.