Formulär för samtal i Reumatikerförbundets frågelinje

Fyll i formuläret och klicka på sänd, så lagras informationen i vår databas.

Tänk på att inte lagra några persondata i formuläret!

Löpnummer

Datum och tid

Date

Time

Hur fick du reda på att du kunde ringa hit?

• Vän
• Vården
• Reumatikerförbundets hemsida

Annat sätt du fick info om telefonlinjen

Samtalet initierades viatelefonsvararee-postsamtal direkt

Den som ringer gör det för

• egen räkning
• anhörig/närståendes räkning
• annat

Diagnos

Behandling

KönKvinnaManVill inte ange/vet ej

Ålder

Initialer/namn

Medlem i Reumatikerförbundet

• Ja
• Nej
• Vet inte

Fråga till Reuma direkt:

• Om Sjukdomen/ar diagnoskriterier m.m.
• Om behandling inklusive biverkningar
• Var kan jag söka hjälp
• Socialt (stöjande samtal)
• Allmänna frågor/information
• Om Reumatikerförbundet

Annan typ av fråga

Svar

Återkoppling och avslut

Återkomma med svar

• Ja

Telefon

Signatur

Clear Signature

Skriv under med hjälp av musen eller penna (om du använder iPad med penna).

Spara